Versicherte Personen ab dem 18. Lebensjahr müssen für gewisse gesundheitliche Leistungen Zuzahlungen leisten. Gemäß §62 SGB V dürfen diese Zuzahlungen innerhalb eines Jahres eine bestimmte Grenze nicht übersteigen. Wird diese Belastungsgrenze erreicht, ist es möglich, eine Freistellung von weiteren Zuzahlungen bei der Krankenkasse zu beantragen; zu viel gezahlte Beiträge werden erstattet.
Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent des gesamten Bruttoeinkommens aller im Haushalt lebenden Personen; bei chronisch Kranken liegt sie bei 1 Prozent.
Zur Berechnung werden alle gesetzlich geforderten Zuzahlungen herangezogen. Versicherte und ihre Familienangehörigen sollten daher alle Quittungen über geleistete Zuzahlungen sorgfältig sammeln und aufbewahren, um diese bei Erreichen der Grenze zusammen mit den Einkommensnachweisen bei der Krankenkasse einzureichen.
Das berücksichtigte Einkommen umfasst das Bruttogesamteinkommen des Versicherten und der im Haushalt lebenden Familienmitglieder. Die Berechnung erfolgt unabhängig vom Familienstand. Die Definition der Einkommenstypen, die als relevant betrachtet werden, ist genau festgelegt, dazu zählen Einkünfte aus abhängiger und selbständiger Arbeit, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Altersrenten, Renten wegen Erwerbsminderung, Betriebsrenten, Versorgungsbezüge, Pensionsfonds, Renten für Hinterbliebene und Waisen, sowie Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen.
Ausnahmen von der Berechnung sind Pflegegelder, Integrationshilfen für Behinderte, Familienzuschüsse, Kinderzulagen und Wohnbeihilfen sowie Elterngeld bis 300 Euro.
Die Berechnung der Obergrenze erfolgt auf Basis der kumulierten Bruttoeinkommen aller im Haushalt lebenden Personen, was in der Regel Ehegatten, eingetragene Lebenspartner und deren Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einschließt. Bei Volljährigen ist die Zugehörigkeit zur familiären Versicherung notwendig. Unverheiratete Partner gelten nicht als Familienangehörige.
Ein Haushalt wird auch dann anerkannt, wenn ein Partner dauerhaft in einer Pflegeeinrichtung lebt, oder wenn beide in der gleichen oder unterschiedlichen Einrichtungen leben.
Für das Jahr 2024 gelten Freibeträge von 6.363 Euro für den ersten Angehörigen und 9.312 Euro für jedes berücksichtigungswürdige Kind.
Antrag auf Befreiung von den Eigenanteilen
Um eine Befreiung von den Eigenanteilen zu erhalten, müssen Sie, nachdem innerhalb eines Jahres die finanzielle Obergrenze Ihrer Eigenbeteiligungen erreicht wurde, bei Ihrer Versicherung einen entsprechenden Antrag stellen. Es liegt in Ihrer Verantwortung, die Eigenanteile im Auge zu behalten, da vonseiten der Versicherung keine Mitteilung erfolgt, sobald Ihr individueller Höchstbetrag überschritten wird. Es ist daher essenziell, alle Belege über geleistete Zahlungen für Medikamente, therapeutische Maßnahmen, Hilfsgeräte, zusätzliche Krankenhausgebühren und so weiter zu sammeln.
Für den Antrag ist es erforderlich, alle Belege der geleisteten Eigenanteile und Duplikate Ihrer Einkommensnachweise, wie etwa die Lohnabrechnung, bei Ihrer Versicherung einzureichen. Berücksichtigung finden die gesetzlich festgelegten Eigenanteile aller Familienmitglieder, die auch zur Bestimmung der Obergrenze herangezogen werden.
Beachten Sie:
Nur rechtlich festgelegte Eigenanteile für die Krankenversicherung können geltend gemacht werden. Nicht berücksichtigt werden unter anderem private Zuzahlungen für Zahnersatz, Präventionskurse oder Hilfsmittel sowie Ausgaben für medizinische Dienste, die ohne ärztliche Anweisung genutzt wurden. Auch zusätzliche Kosten für Medikamente oder Zahnfüllungen sind von der Berechnung ausgeschlossen.
Bei positiver Entscheidung über Ihren Antrag erhalten Sie eine offizielle Bescheinigung über die Befreiung und gegebenenfalls eine Ausweiskarte. Für das laufende Jahr sind dann keine weiteren Eigenanteile von Ihnen zu entrichten. Überzahlte Beträge werden Ihnen erstattet.
Beachten Sie:
Die Befreiung hat ausschließlich für das laufende Kalenderjahr Bestand und muss jedes Jahr erneut beantragt werden.
Vorabüberweisung des maximalen persönlichen Betrags
Sollte Ihnen bewusst sein, dass Ihre zukünftigen Kosten die festgesetzte Grenze übertreffen, besteht die Möglichkeit, den auf Sie individuell zutreffenden Maximalbetrag gesammelt für das bevorstehende Jahr an Ihre gesetzliche Krankenversicherung zu entrichten. Infolgedessen wird Ihnen unmittelbar die Exemption erteilt, und es entfällt die Notwendigkeit zusätzlicher Eigenbeteiligungen. Es ist jedoch essentiell zu verstehen, dass im Falle einer Unterschreitung der erwarteten Eigenanteile im Laufe des Jahres, eine Rückerstattung des vorab geleisteten Betrages, selbst in Teilen, ausgeschlossen ist.
Wer wird als dauerhaft erkrankt eingestuft?
Als chronisch leidend gelten Personen, die über einen Zeitraum von über zwölf Monaten hinweg regelmäßig, das heißt mindestens einmal je Quartal, fachärztliche Betreuung in Anspruch nehmen mussten. Zusätzlich ist es erforderlich, dass mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:
- es liegt eine anerkannte Hilfsbedürftigkeit nach den Pflegegeaden 3, 4 oder 5 vor.
- es besteht eine amtlich festgestellte Behinderung von mindestens 60 Prozent.
- es liegt eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent vor.
- es ist eine stetige medizinisch-pharmazeutische Behandlung, inklusive der Versorgung mit medizinischen und unterstützenden Hilfsmitteln, zwingend erforderlich, da ohne diese Maßnahmen eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes eintritt.
Zur Anerkennung der verringerten Belastungsgrenze von einem Prozent ist es für chronisch Erkrankte notwendig, ihrer Versicherung ein medizinisches Attest einzureichen, in welchem die ärztliche Diagnose vermerkt ist und in dem zusätzlich das therapietreue Verhalten des Patienten oder der Patientin attestiert wird. Ferner sind, um den Behinderungsgrad, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit oder den Pflegegrad nachzuweisen, Kopien der entsprechenden amtlichen Bescheide bei der Krankenversicherung vorzulegen.
