Glossar - Fachbegriffe in der Krankenversicherung

• Alterungsrückstellung
  Dieser Begriff aus der privaten Kranken- und Pflegeversicherung bezeichnet diejenigen Beitragsbestandteile, die der wirtschaftlichen Zukunftsvorsorge dienen. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass Versicherte mit steigendem Alter mehr Gesundheitsleistungen beanspruchen und damit für ihre Krankenkassen höhere Kosten entstehen.

• Alternativmedizin
  Sammelbezeichnung für diagnostische und therapeutische Methoden, die sich außerhalb der sog. Schulmedizin befinden. Die Alternativmedizin gilt als umstritten.

• allgemeiner Beitragssatz
  Der allgemeine Beitragssatz bestimmt die Höhe der Beiträge, die Mitglieder der GKV monatlich zu zahlen haben.

• Aut-idem
  Wörtliche Übersetzung: oder das Gleiche. Mit diesem Hinweis kann – oder muss – ein Apotheker ein vom Arzt verschriebenes Medikament gegen ein anderes, das die gleichen Wirkstoffe enthält, austauschen.

• Basistarif
  Begriff aus dem Bereich der privaten Krankenversicherungen. Er wurde zum 1.1.2009 mit dem Beginn der Versicherungspflicht eingeführt und richtet sich an alle, die weder gesetzlich noch anderweitig krankenversichert sind. Die Leistungen des Basistarifs decken die Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ab, die Beitragshöhe wurde auf den maximalen Beitrag der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt. 
  Dieser Betrag  errechnet sich nach der Formel
  allgemeiner Beitragssatz der GKV × Beitragsbemessungsgrenze der GKV + durchschnittlicher Zusatzbeitrag = Beitrag pro Jahr .

• Beitragsbemessungsgrenze
  Mit der Beitragsbemessungsgrenze wird festgelegt, bis zu welcher Höhe die Einkünfte einer Person u. a. in der GKV beitragspflichtig sind. Einkünfte, die diesen Betrag übersteigen, führen nicht mehr zu einer Beitragserhöhung.

• Bindungsfrist
  Zeitraum, für den ein Versicherter mit dem Beginn seiner Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse mindestens dort versichert bleiben muss. Die Bindungsfrist beträgt 18 Monate ab dem Zeitpunkt des Beginns der Mitgliedschaft. Sofern Wahltarife beansprucht werden, verlängert sie sich auf drei Jahre. Ausnahmen von der Bindungsfrist: Erlöschen der Versicherungspflicht wegen Überschreitens der → Jahresarbeitsentgeltgrenze, Erlöschen der Versicherungspflicht aufgrund anderer Absicherung der Krankenkosten (Beihilfe, private Krankenversicherung; nicht unmittelbar möglich beim Abschluss eines Wahltarifs), Begründung einer Familienversicherung, Vorliegen einer Unterbrechung.

• GKV für Studenten
  Ausführliche Informationen finden Sie unter Krankenversicherung für Studierende im Inland oder Ausland sowie für ausländische Studenten.

• Generikum
  Medikamente, die nach dem Ablauf des Patentschutzes des ersten Anbieters auf den Markt gebracht werden. Sie enthalten dieselben Wirkstoffe, sind aber preisgünstiger, da den Generika-Herstellern keine Entwicklungs- und Forschungskosten entstanden sind.
  
  
• geringfügige Beschäftigung
  Sie ist unter dem Begriff „Minijob“ oder „450-Euro-Job“ in Deutschland bekannter. Geringfügige Beschäftigungen bestehen entweder nur kurzzeitig (maximal 2 Monate oder 50 Arbeitstage pro Kalenderjahr) oder übersteigen ein bestimmtes Höchstentgelt (450 Euro pro Monat) nicht. Geringfügig Beschäftigte unterliegen nicht der Versicherungspflicht in der Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung.
  
  
• Gesundheitsfonds
  2009 eingeführt, erhält der Gesundheitsfond über die gesetzlichen Krankenkassen Beitragsgelder, den Bundeszuschuss gem. § 221 SGB V und sonstige Einnahmen (Zinserträge aus Geldanlagen). Daraus zahlt er an die Krankenkassen Zuweisungen und seine eigenen Verwaltungskosten. Die Höhe der Zuweisungen betrugen 2017 ca. 214,7 Mrd. Euro. Sie gliedern sich in eine Grundpauschale pro Versichertem und Zu- oder Abschläge, die in ihrem Umfang vom Alter, Geschlecht und Versicherungsrisiko der Mitglieder abhängen.
  
• gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
  Die Mitgliedschaft in der GKV ist grundsätzlich verpflichtend, wenn kein anderer Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall besteht und Personen so viel verdienen, dass ihr Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt. Unter bestimmten Voraussetzungen ist eine freiwillige Versicherung in der GKV möglich.

• Hausarztmodell
  Offizieller Begriff: hausarztzentrierte Versorgung; kann von gesetzlich Versicherten freiwillig in Anspruch genommen werden. Versicherte suchen bei Erkrankungen immer zuerst ihren Hausarzt auf (Ausnahmen: Notfall, gynäkologische oder zahnärztliche Versorgung, unzumutbare Entfernung zur Hausarztpraxis z. B. während des Urlaubs). Gesetzliche Krankenkassen müssen das Hausarztmodell anbieten, Hausärzte müssen nicht daran teilnehmen. Hausärzte bekommen so den medizinischen Überblick über ihre Patienten, es werden Doppeluntersuchungen und Wechselwirkungen von Medikamenten vermieden.

• Heil- und Kostenplan
  Wird immer benötigt, bevor eine Behandlung mit Zahnersatz beginnt. Der behandelnde Zahnarzt erstellt vorab kostenfrei einen Heil- und Kostenplan, aus dem die Planung der Behandlung und deren Kosten hervorgehen. Die Angaben werden von der Krankenkasse überprüft, dort wird auch über die Höhe des Festzuschusses entschieden.

• Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)
  Sie müssen vom Patienten selbst bezahlt werden, da sie nicht zum festen Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Die meisten von ihnen dienen der Vorsorge, Früherkennung oder Therapie von Erkrankungen.

• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
  Fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtung, die sowohl eigenständig Gesundheitsthemen aufgreifen als auch Aufträge zu Gesundheitsfragen übernehmen darf. Auftraggeber können ausschließlich der Gemeinsame Bundesausschuss und das Bundesministerium für Gesundheit sein. Träger: Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.

• Jahresarbeitsentgeltgrenze / gesetzliche Versicherungspflichtgrenze
  Diese Grenze legt fest, ab welcher Einkommenshöhe in einem Kalenderjahr Arbeitnehmer oder Rentner nicht mehr in der GKV pflichtversichert sein müssen. Sie wird von der Bundesregierung jährlich neu festgesetzt.

• Kassenärztliche Vereinigungen (KV)
  Den Kassenärztlichen Vereinigungen gehören alle Vertragsärzte und –psychotherapeuten an. Sie sorgen für die Versorgung der Versicherten mit Kassenärzten und haben ihre Zuständigkeit als Körperschaften des öffentlichen Rechts örtlich in 17 KV aufgeteilt. Für die Versorgung mit Vertragszahnärzten sind die 17 Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZV) zuständig.

• Kontrahierungszwang
  Damit ist der Zwang, mit jemandem einen Vertrag schließen zu müssen, gemeint. Neben anderen Sachverhalten trifft dies sowohl auf die gesetzlichen als auch die privaten Krankenversicherungen zu. Die PKV müssen für die berechtigten Antragsteller einen günstigen Basistarif anbieten, der dem Versicherungsumfang der GKV entspricht.

• Kostenerstattungsprinzip
  Sowohl Wahltarif der gesetzlichen Krankenkassen als auch übliches Prinzip der privaten Krankenversicherungen. Ermöglicht in der gesetzlichen Krankenversicherung gegen Zahlung eines Aufschlags, dass auch gesetzlich Krankenversicherte den Tarif der teureren privatärztlichen Gebührenordnungen (GOÄ, GOZÄ) in Anspruch nehmen können. Sie reichen dann genau wie privat Krankenversicherte die Arztrechnungen bei ihrer Krankenkasse ein, treten aber gegenüber dem Arzt als Vertragspartner auf. Das Kostenerstattungsprinzip ist das Gegenstück zum → Sachleistungsprinzip.

• Künstlersozialkasse (KSK)
  Ermöglicht selbstständigen Künstlern und Publizisten den Zugang in die gesetzliche Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung und ist zuständig für die Versicherungsveranlagung und Beitragserhebung. Versicherte zahlen den Arbeitnehmeranteil der Beiträge, der Arbeitgeberanteil wird aus einem Bundeszuschuss sowie einer Abgabe derjenigen Unternehmen aufgebracht, die die publizistischen oder künstlerischen Leistungen verwerten.

• Lifestyle-Präparate (Lifestyle Drugs)
  Dazu zählen Präparate,
   - die das individuelle Wohlbefinden und/oder die Lebensqualität steigern,
   - die gegen Symptome, die nicht als Folge einer Erkrankung zählen, entwickelt wurden
   - oder gegen Gesundheitsstörungen wirken sollen, die in der Regel auch ohne Medikamente behandelt werden könnten.
  Ihre Kosten werden weder von den Krankenversicherern noch von der beamtenrechtlichen Beihilfe übernommen, sondern müssen von den Verbrauchern selbst bezahlt werden.

• Leistungskatalog der GKV
  Im Verzeichnis der von der gesetzlichen Krankenkasse übernommenen Maßnahmen finden Versicherte Informationen darüber, welche Gesundheitsdienstleistungen ihnen zustehen. Es wird eine Unterscheidung zwischen Leistungen, die gesetzlich garantiert sind, und solchen, bei denen ein Ermessen besteht, vorgenommen. Die erstgenannten sind im fünften Buch des Sozialgesetzes verankert, während die letztgenannten durch den G-BA präzisiert und an neueste wissenschaftliche Erkenntnisse angeglichen werden. Als Anbieter dieser Dienstleistungen fungieren Praxen von Allgemeinmedizinern, Zahnärzten, Therapeuten sowie Kliniken, Krankenhäuser und weitere gesundheitliche Einrichtungen, die mit den kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigungen in einer Abrechnungspartnerschaft stehen. Das Sozialgesetzbuch nennt nicht detailliert jede einzelne Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern beschreibt diese als medizinisch notwendig, angemessen und kosteneffizient, basierend auf den Entscheidungen der Selbstverwaltungsorgane. Ein physischer Katalog im Sinne einer ausführlichen Aufzählung existiert nicht. Stattdessen sind die fortlaufenden Entscheidungen des G-BA entscheidend für den Umfang und die Auflistung der gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen.

• Palliativversorgung
  Die Palliativversorgung betreut unheilbar Kranke, deren Erkrankung sich in einem bereits fortgeschrittenen Stadium befindet und sorgt dafür, dass die Lebensqualität der Patienten verbessert wird. Dazu gehört, die restliche Lebenszeit zu verschönern und die Betroffenen von ihren körperlichen Beschwerden und ihren psychischen und sozialen Problemen zu entlasten.

• private Krankenversicherung (PKV)
  In ihr sind Personen versichert, die nicht nach § 5 SGB V in der GKV pflichtversichert sind. Dazu gehören insbesondere Personen, die beihilfeberechtigt sind (Richter, Beamte), Freiberufler, Selbstständige, befreite Studenten, Personen ohne oder nur mit einem Einkommen aus einer geringfügigen Beschäftigung  sowie Personen, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

• Sachleistungsprinzip
  Übliches Verfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung, das den Mitgliedern grundsätzlich eine medizinische Behandlung ermöglicht, ohne selbst dafür in Vorleistung treten zu müssen. Das Gegenstück zum Sachleistungsprinzip ist das Kostenerstattungsprinzip.

• Satzungsleistungen
  Sie werden von den gesetzlichen Krankassen zusätzlich zu den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen angeboten. Gemäß GKV-Versorgungsstrukturgesetz dürfen sie aus den Bereichen Hebammenleistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, zahnärztliche Behandlung (kein Zahnersatz), Heil- und Hilfsmittel, Vorsorge- und Reha-Maßnahmen, künstliche Befruchtung, apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, häusliche Krankenpflege und nicht zugelassene Leistungserbringer kommen (Quelle: www.bundesgesundheitsministerium.de). Die Leistungen müssen fachlich einwandfrei erbracht werden und dürfen nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen worden sein.

• Überforderungsklausel
  Die Überforderungsklausel schützt die Versicherten davor, sich mit Eigenleistungen und Zuzahlungen zu Heil-, Verbands- und Hilfsmitteln sowie Zahnbehandlungen, Fahrtkosten oder stationärer Vorsorge finanziell zu überfordern. Es gelten deshalb Belastungsgrenzen, die die höchste zumutbare finanzielle Belastung auf 2 % der Bruttoeinkünfte eines Kalenderjahres festlegen; für chronisch Kranke gilt eine Belastungsgrenze von 1 % der Bruttoeinkünfte. Wird die Belastungsgrenze überschritten, können Versicherte für den Rest des Kalenderjahres die Befreiung von der Zuzahlung beantragen.

• Versicherungspflicht
  Jeder in Deutschland Lebende hat die Pflicht, Mitglied einer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse zu sein. Wessen Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, wird in einer der gesetzlichen Krankenkassen pflichtversichert. Alle anderen Personen müssen sich entweder privat oder freiwillig gesetzlich krankenversichern.

• Vertragsarzt
  Umgangssprachlich besser unter dem Begriff „Kassenarzt“ bekannt. Vertragsärzte haben als niedergelassene Ärzte von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eine Zulassung zur Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten erhalten.

• Wahltarife
  Wahltarife sind ein Zusatzangebot der gesetzlichen Krankenkassen für ihre Mitglieder. Über deren Gestaltung entscheiden die Kassen selbst. Die Jahresbeiträge sind gesetzlich gedeckelt und dürfen 20 % dessen, was das Mitglied pro Jahr selbst an Beiträgen zahlt, nicht überschreiten. Zu den Wahltarifen gehören z. B. Beitragsrückzahlung, Krankengeld für Selbstständige oder die Kostenerstattung.

• Wirtschaftlichkeitsgebot
  Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen Leistungen oder Leistungserbringer nur dann bezahlen, wenn diese Kosten zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich sind und über das Maß des Notwendigen nicht hinausgehen.

• Zusatzbeitrag
  Er wurde parallel mit der Absenkung des allgemeinen Beitragssatzes zum 1.1.2015 eingeführt. Der Zusatzbeitrag wird von den meisten gesetzlichen Krankenkassen zusätzlich zum allgemeinen Beitragssatz erhoben, um finanzielle Engpässe zu beheben. Er  wird im Gegensatz zum allgemeinen Beitragssatz von den Versicherten allein bezahlt (Ausnahme: Arbeitslose). Der für das folgende Jahr ermittelte durchschnittliche GKV-Beitragssatz wird im Dezember auf der Website des Bundesministeriums für Gesundheit (www.bundesgesundheitsministerium) veröffentlicht.

Weitere Fachbegriffe
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